■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21.>		
진료기록 열람 및 사본발급 위임장	
수임인	성명	전화번호	
수임인	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계	
수임인	주소	
	
위임인	성명	전화번호	
위임인	생년월일(외국인등록번호)	
위임인	주소	

위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

년          월         일

                                          위임인                             (자필서명)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]